별솔아카데미 지원 신청서 (청소년용)

▣ 청소년 신상
이 름						주민등록번호
사 진		생년월일				성 별			혈 액 형
		주 소	( - )
		전화번호				핸 드 폰			종 교
		E-mail							지원형태
학 교			학년ㆍ반						담임교사
건 강 상 태			병 력		유 / 무	키			몸 무 게
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명				관 계				연 락 처
E-mail				직 업				근 무 지
구비서류	∘주민등록등본 1부 ∘2자녀 이상 가정⋅한부모⋅기초수급자⋅차상위 등 각 지원 해당사항 증빙서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 안동청소년문화센터장 귀하

초기 면담 기록지

성명(청소년)

성별

비상연락처

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

가정환경

경제상황

□수급권  □조건부 수급권  □차상위계층   □일반  □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □부자가정 □모자가정 □조손가정)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모  □한부모(부/모)  □조부모(부/모)  □기타(               )

가정문제

□부모이혼  □폭력  □가족구성원간 문제  □약물  □기타(           )

주거환경

□양호  □보통  □열악  □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여 유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국/공/사립에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과, 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여)

경제상태

수입

생계

보조비

□무  □유(    만원)

기타지원

□무  □유(    만원)

결연

후원금

□무  □유(    만원)

비공식지원

□무  □유(    만원)

주요

수입원

채무

□무

□유

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대

□ 기타(                      )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태	키	cm	몸무게		kg	혈액형
	건강 상태	□양호 □보통 □보통이하			체 형	□표준 □비만 □허약
	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다. □배탈이 자주 난다. □기관지가 약하다. □편도선이 자주 붓는다. □자주 머리가 아프다. □자주 어지럽다. □코피가 자주난다. □알레르기 증세가 있다. □쉽게 피로감을 느낀다. □차멀미가 심하다. □생리통이 심하다.(여학생) □자주 변비에 걸린다. □금방 숨이 찬다. □기침을 자주 한다.
	*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요. (ex. 알레르기 유발 물질)
발달특성	학습수준	□상 □중 □하
	교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다			따돌림 당한 경험		□유 □무
	정서 수준	자아존중감		□높다 □보통 □낮다
		스트레스		□높다 □보통 □낮다
		공격성		□높다 □보통 □낮다
		우울성		□높다 □보통 □낮다
		위축성		□높다 □보통 □낮다

보 호 자 동 의 서

---    중학교     학년     반     번

---

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 안동청소년문화센터에서 실시하고 있는 별솔아카데미의 입학을 동의하며 다음 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 매월 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 보호자간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 연 4회 이상 의무참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육방침과 참가청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있음을 미리 알려드립니다.

년       월      일

보호자 성명 :              (인)

연  락  처 :

개인정보 취급방침 동의서

청소년방과후아카데미(이하 아카데미)는 참가청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며, 아카데미 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

◆ 개인정보의 수집 및 이용목적

아카데미는 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집․보유합니다.

수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

참가자 모집 및 청소년현황 관리, 외부프로그램(예_지원사업, 캠프 등) 참가, 개인면담(및 상담)

사업 주최·주관 기관에서 청소년 참여 확인(보호자 연락처, 청소년 정보 등)

※ 주요항목 : 개인신상정보(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주소 등), 개인정보 및 증빙서류

◆ 개인정보의 보유 및 관리방법

아카데미는 개인정보 수집 및 이용목적기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다.

아카데미 사업 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다.

※ 수집기간 및 보유기간 : 입학일로부터 졸업 또는 중도포기 및 중도탈락 시 까지

◆ 개인정보 제공

아카데미는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

- 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

동의를 통해 얻은 정보는 사업목적과는 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.

위 개인정보 취급방침에 동의합니다.

년     월     일

청소년 :           (인)

보호자 :           (인)

응 급 처 치 동 의 서

성  명

성  별

남  /  여

혈 액 형

생년월일

주  소

위 청소년의 보호자로서 안동청소년문화센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 위임할 것을 동의합니다.

년      월      일

보호자 :              (인)

<응급처치 절차>

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(시간/기간)                (전화번호)

보호자와는

오전

동안에

로 연락됩니다.

보호자와는

오후

동안에

로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로

연락드립니다.

(이름)               (전화번호)

①

는

로 연락할 수 있습니다.

청소년과의 관계

②

는

로 연락할 수 있습니다.

청소년과의 관계

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 별솔방과후아카데미에서 지정하는 의료기

관이나, 부모님이 정하신

의료기관으로 응급수송 할 것입니다.

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있

도록 합니다.

의료보험 종류

번호

기관

청소년 자율 도보 귀가 동의서

인적사항	( )중학교 ( )학년 ( )반 ( )반 이름( )
하원 시간	프로그램 종료 및 종례 후 20시 20분
하원방법 명시	1. 학부모나 대리인의 동행 없이 혼자서 집까지 도보로 이동합니다.( ) 2. 학부모나 대리인의 동행 없이 혼자서 학원까지 도보로 이동합니다.( ) (해당란에 O표 해주세요.)

하원 시간을 준수하며 동행인 없이 자율 귀가에 따른 안전은 보호자가 책임집니다.

하원 이후 자율 귀가 중 일어나는 모든 안전사고에 대해 안동청소년문화센터에 어떠한 이의도 제기하지 않음을 동의하며, 자율 도보 귀가 방법을 허가해주실 것을 확인합니다.

년      월     일

보호자:            (서명)

안 동 청 소 년 문 화 센 터 장 귀하